Zwangerfit VOOR de bevalling inschrijfformulier

Voor- en achternaam *

First

Last

Partnernaam

First

Last

Wat is uw geboortedatum? *

Straat en huisnummer *

First

Last

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Huisarts *

Hoe verloopt uw zwangerschap tot nu toe, zijn er bijzonderheden? *

(Bijvoorbeeld: vlot en zonder problemen)

Hoeveel weken bent u zwanger? *

Is dit uw eerste zwangerschap? *

Zo nee, de hoeveelste zwangerschap was dit?

Wat is de uitgerekende datum? *

Waren er bijzonderheden tijdens eerdere bevallingen? *

(Denk bijvoorbeeld aan ingrepen, medische indicaties, etc.)

Waren er bijzonderheden tijdens de kraamweek van eerdere bevallingen? *

Heeft u klachten gehad tijdens een vorige zwangerschap? *

Zijn onderstaande klachten van toepassing?

Anders nl:

Heeft u anders ingevuld bij voorgaande vraag, dan kunt u dit hier vermelden.

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

Heeft u weleens operaties ondergaan? Zo ja, welke?

Heeft u in de vorige zwangerschap zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling willen uitoefenen?

Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, welke sport?

Waarom heeft u voor ZwangerFit gekozen?

(Bijvoorbeeld: bij de eerste zwangerschap ook gedaan en dat is toen goed bevallen)

Heeft u overleg met uw begeleidend arts/verloskundige over deelname? *

Zwangerfit VOOR DE BEVALLING inschrijfformulier