Inschrijving ZwangerFit Prenataal Algemene gegevensNaam *GeboortedatumAdresStadStaat/ProvinciePostcodeE-mailadres *Gynaecoloog en/ of verloskundigeHuisartsTelefoonnummerTelefoonnummer in geval van noodZwangerschapHoeveel weken ben je nu zwanger?Wat is de uitgerekende datum?Hoeveelste zwangerschap is dit?Heb je eerdere bevallingen gehad? Zo ja, aantal:Leeftijd van (eventuele) andere kinderenVerloop zwangerschapEerdere zwangerschap(pen)Heeft u tijdens eerdere zwangerschap(pen) klachten gehad? Zo ja, welke?Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen)?Hoe verliep(en) de vorige bevalling(en)?Vink aanThuisbevallingZiekenhuis poliklinisch of medische indicatieReden indicatieIngrepenIngeleidKnipFors mee drukken op buik bij persenVacuümpompIngescheurdBeetjeVerTotaalRuptuurKeizersnedeGeplandSpoedHuidige zwangerschapHoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?Waren er bijzonderheden bij zwangerschapscontroles?Heb je momenteel klachten? Zo ja, welke?Overige bijzonderhedenDenk aan gezondheidsproblemen zoals diabetes, hoge bloeddruk, schildklierafwijkingen, incontinentie of zaken m.b.t. baarmoeder, zoals: voorliggende placenta, problemen baarmoedermond/ zaken m.b.t. zwangerschap zoals meerlingen zwangerschap, extreme misselijkheid, veelvuldig harde buiken of anders?Gebruik je medicijnen, zoja, waarvoor?BevallingswensWaar ben je van plan te bevallen?ThuisZiekenhuisGeboortecentrumNog onbekendBelastbaarheidDoe je momenteel aan sport of beweging?NeeJa, namelijk...Heb je betaald werk of vrijwilligers werk?Wat is je eventuele beroep?Indien van toepassing, hoeveel dagen/uren werk je normaal gesproken, en op dit moment?Ervaar je beperkingen in dagelijkse activiteiten? Zo ja, welke?Heb je wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gehad, zoja, welke?Waarom heb je gekozen voor ZwangerFit, wat zijn je verwachingen?Heb je overleg gehad over deelname met je verloskundige of begeleidend arts?Hoe is je thuis situatie?Gehuwd, geregistreerd partnerschap, samenwonend, alleenstaand of thuiswonendEventuele verdere bijzonderheden die voor de docent/fysiotherapeut van belang kunnen zijn om te weten?ToestemmingIk geef toestemming voor het vastleggen van mijn gegevens in het patiëntendossier conform AVGIk ga akkoord met deelname aan ZwangerFit (prenataal)Verzenden
